Bandarísku heilbrigðis(vanda)málin

Vandamálin eru vel þekkt
Bandarískt heilbrigðiskerfi er dýrt, óskilvirkt, og uppfullt af markaðsbrestum. Bandaríkjamenn gera sér grein fyrir því og eru sérstaklega viðkvæmir fyrir samanburði við tvö ríki. Annars vegar er Kanada, sem virðist skila svipuðum árangri fyrir nokkkuð minna fé, og hins vegar Kúba, sem er miklu fátækari en Bandaríkin en býr þó við lægra hlutfall ungbarnadauða.

Óánægja Bandaríkjamanna kann að virðast nokkur þversögn, þar sem sennilega er enginn staður á jarðríki þar sem betra er að vera ef að manni sækir torkennileg og illviðráðanleg sótt. Fjöldi sérfræðinga og tækjabúnaður er slíkur að hægt er að takast á við veikindi sem fælu í sér dauðadóm í öðrum löndum. Að því gefnu auðvitað að sjúklingurinn sé sjúkratryggður.

Og þar liggur vandinn. Fjölmargir Bandaríkjamenn hafa ekki heilbrigðistryggingu – fjöldinn er umdeildur, en liggur sennilega nálægt 40 milljónum manna. Þótt ýmis úrræði séu til fyrir ótryggða Bandaríkjamenn er aðgangur að heilbrigðisþjónustu þó erfiðari en ef einstaklingar eru tryggðir.

Málið er auðvitað ekki einfalt, og því fer fjarri að heilbrigðisþjónusta í öðrum ríkjum sé „ókeypis“ eða gallalaus, eins og stundum er gefið í skyn í umræðum um málið (til dæmis í mynd Michael Moore, SiCKO). Engu að síður hafa verið færð rök fyrir því að í heilsutryggingakerfinu tapist verulegir fjármunir vegna yfirbyggingar, skrifræðis, og lagalegra deilna um stöðu tryggingataka, auk þess sem kerfið getur í sumum tilfellum komið niður á þjónustu – jafnvel þeirra sem eru tryggðir.

Skekkjandi skattameðhöndlun heilbrigðistrygginga sem greiddar eru af atvinnurekendum virðist líka í ákveðnum tilfellum auka á vandann. Skattafyrirgreiðslur vegna trygginga á vegum atvinnurekenda valda því að enginn sem á kost á slíku velur að tryggja sig sem einstaklingur. Markaður fyrir tryggingar einstaklinga er því lítill og hrjáður af hrakvali, sem þýðir að fólk sem missir vinnuna á oft mjög erfitt með að tryggja sig.

Úrlausnir eru umdeildar
Um flest hér að ofan eru bandarískir forsentaframbjóðendur í meginatriðum sammála, en hugmyndir frambjóðenda að lausnum eru gjörólíkar. Bandaríska heilbrigðiskerfið er ekki miðstýrt stjórnvaldsapparat, en því fer líka fjarri að um skilvirkan samkeppnismarkað sé að ræða.

Það kemur væntanlega fáum á óvart að frambjóðendur repúblíkana vilja flestir leysa vandann með því að draga úr hamlandi áhrifum reglugerða og breyta kerfinu í átt til fullkomins markaðsfrelsis, á meðan demókratar hallast frekar að því að bæta við reglugerðum og hömlum til að vega upp á móti þeim markaðsbrestum sem núverandi hömlur valda.

Þannig vilja demókratarnir Hillary Clinton, Barrack Obama og John Edwards öll taka upp skyldutryggingar í einhverju formi, en misumfangsmiklar. Eins vilja þau öll niðurgreiða tryggingar þeirra fátækari. Edwards vill ennfremur skylda atvinnurekendur til að bjóða launþegum upp á tryggingar hjá Medicare (ríkistryggingastofnun sem sér um heilbrigðisþjónustu eldri borgara) og vonast hann eftir kostnaðarlækkun þar sem stjórnsýslukostnaður er mun lægri (undir 4%) hjá Medicare, heldur en hjá einkaaðilum, þar sem hann getur numið allt að 20%.

Á hinn bóginn vilja repúblíkanarnir Mike Huckabee, Rudy Giuliani og Mitt Romney einbeita sér að markaðslausnum í heilbrigðisgeiranum og eru á móti skyldutryggingum. Giuliani og Romney hafa þar með söðlað nokkuð um, þar sem þeir hafa báðir staðið fyrir stjórnvaldsaðgerðum til að tryggja ótryggða einstaklinga, Giuliani með aðgerðum sínum til að auka umfang ríkistryggingakerfisins Medicaid þegar hann var borgarstjóri í New York, en Romney með skyldutryggingakerfi sem hann innleiddi sem fylkisstjóri í Massachusetts. Mike Huckabee er svo nokkuð sér á báti, hann er alfarið á móti alríkislausnum í heilbrigðismálum og vill að einstaklingar sjái um sín heilbrigðismál sjálfir, en leggur áherslu á heilbrigt líferni og það hagræði og sparnað sem hlýst af því að hugsa vel um líkamann og lágmarka streitu. John McCain og Ron Paul fara örlítið aðrar leiðir, en þeir hafa báðir á prjónunum skattafrádrátt fyrir þá sem fá sér heilbrigðistryggingu, þótt útfærslan sé ólík.

Hvert liggur leiðin?
Það sem allir frambjóðendur eiga sameiginlegt er að vera á móti algerri uppstokkun í heilbrigðiskerfinu: Lokun tryggingafyrirtækjanna og upptöku ríkisfjármögnunar á heilbrigðisþjónustu (svokallað single payer system). Þeir eru því allir „hægra megin“ við íslenska heilbrigðiskerfið hvað það varðar, en hér á landi er ríkisfjármögnun hin almenna regla.

Engu að síður er áhugavert að hafa í huga að einn af sterkustu markaðshvötum sjúklinga til að forðast ónauðsynlega heilbrigðisþjónustu – nefnilega kostnaðarþáttaka sjúklinga – er mun skilvirkari á Íslandi en í Bandaríkjunum. Vel tryggðir Bandaríkjamenn þurfa yfirleitt engar áhyggjur af því hversu mikla heilbrigðisþjónustu þeir nýta sér, því hver heimsókn, blóðprufa eða skurðaðgerð kostar yfirleitt nánast ekki neitt (10 bandaríkjadalir eru algeng kostnaðarþáttökuupphæð).

Útkoman úr komandi kosningum mun sennilega hafa töluverð áhrif á það í hvaða átt Bandaríska heilbrigðiskerfið þróast á næstu árum. Það er þó er óljóst hversu langt þær breytingar komast úr sporunum, þar sem kerfið er tregbreytanlegt og varla þverfótað fyrir rótgrónum sérhagsmunahópum. Eins er mjög erfitt að segja fyrir um það hvaða áhrif mismunandi tillögur myndu hafa ef þær næðu að fullu fram að ganga. Þó virðist líklegt að allar þessar tillögur myndu skila sér í einhverri kostnaðarlækkun miðað við það kerfi sem nú er við lýði. Meginmunurinn felst í því hjá hvaða tekjuhópum slíkur ávinningur myndi enda.